کلاف سردرگم اجرای طرح پزشک خانواده

چرا یک سیاست اجماعی، بیش از دو دهه در ایران معطل ماند؟
«پزشکی خانواده» یکی از مهم‌ترین الگوهای سازمان‌دهی نظام سلامت در جهان به شمار می‌رود. در این مدل، هر فرد یا خانواده تحت پوشش یک پزشک مشخص قرار می‌گیرد که  مسئولیت ارائه خدمات پیشگیرانه، تشخیص و درمان اولیه، پیگیری بیماری‌های مزمن و هدایت بیمار در چارچوب نظام ارجاع را بر عهده دارد. هدف اصلی این رویکرد، کاهش هزینه‌های درمان، افزایش عدالت، جلوگیری از مداخلات غیرضروری تخصصی ، کاهش تعداد بستری های بیمارستانی‌و ارتقای کیفیت مراقبت است. به همین دلیل، در بسیاری از کشورها پزشک خانواده نقش «دروازه‌بان» نظام سلامت را ایفا می‌کند.
در ایران، طرح پزشکی خانواده از اوایل دهه ۱۳۸۰ به‌عنوان یکی از راهبردهای اصلاح نظام سلامت مطرح شد و در اسناد بالادستی متعددی از جمله برنامه‌های چهارم تا هفتم توسعه و سیاست‌های کلی سلامت مورد تأکید قرار گرفته است؛ اما با این حال پس از گذشت بیش از دو دهه، اجرای آن همچنان محدود به پایلوت های ناقص و ناپایدار باقی مانده است. این وضعیت این پرسش را به‌طور جدی مطرح می‌کند که چرا طرحی که در سطح سیاست گذاری کلان اجماع نظری دارد، در عمل به به بن بست اجرایی رسیده است؟
مطالعات سیاست‌پژوهی منتشرشده در مجلات بین‌المللی نشان می‌دهد که نبود حکمرانی پایدار و انسجام نهادی مهم‌ترین مانع اجرای پزشکی خانواده در ایران بوده است. پزشکی خانواده یک «اصلاح ساختاری» است، نه یک پروژه کوتاه‌مدت. اجرای آن نیازمند حداقل یک دهه ثبات مدیریتی، هم‌راستایی وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر و نهادهای قانون‌گذار است. در ایران، تغییرات مکرر مدیران‌ و  اختلاف دیدگاه میان دولت‌ها باعث شده هر بار برنامه از نقطه‌ای جدید آغاز و پیش از رسیدن به مرحله تثبیت متوقف شود.
از منظر اقتصادی نیز ، ساختار فعلی نظام سلامت با منطق پزشکی خانواده همخوانی ندارد.  چندپارچگی بیمه‌ها و تداوم پرداخت به‌ازای خدمت (Fee for Service)، عملاً انگیزه اقتصادی لازم برای ایفای نقش «دروازه‌بانی» را از بین می برد. در چنین شرایطی ، پزشک خانواده نه قدرت کنترل هزینه دارد و نه از امنیت شغلی لازم برخوردار است.
از دیگر موانع اجرایی طرح، تعارض منافع و مقاومت ذی‌نفعان در این پروژه است. پژوهش‌های سیاست سلامت نشان می‌دهد بخشی از بدنه خدمات تخصصی، اجرای کامل پزشک خانواده را تهدیدی برای درآمد و جایگاه حرفه‌ای خود می‌دانند. نبود سازوکار شفاف برای مدیریت این تعارض منافع، یکی از دلایل پنهان اما مؤثر توقف طرح بوده است.
از نقطه نظری دیگر باید گفت که در کشور ما آگاهی عمومی درباره نقش پزشک خانواده، مزایا و سازوکار نظام ارجاع به قدر کافی ایجاد نشده است. مردم هیچ اطلاعاتی درباره این طرح نداشته و فرهنگ سازی انجام نگرفته است.
در مجموع، تجربه ایران نشان می‌دهد تا زمانی که اصلاحات نظام پرداخت، شفاف‌سازی تعارض منافع و تعهد سیاسی بلندمدت تحقق نیابد، پزشکی خانواده همچنان در حد یک سیاست معلق باقی خواهد ماند؛ سیاستی که بسیاری از کشورها سال هاست که آن را اجرا کرده و از مزایای آن بهره مند شده اند؛ اما ایران همچنان هزینه تعویق آن را می‌پردازد.