از زیر میزی تا تعارض منافع

در حالی که جامعه پزشکی ایران بارها کمبود تعرفه‌های درمانی را بهانه‌ای برای توجیه پرداخت‌های غیررسمی معرفی کرده، برکناری سید جلیل حسینی، معاون آموزشی وزیر بهداشت، به دلیل تقاضای پنج سکه بهار آزادی به عنوان “زیرمیزی” برای انجام عمل جراحی، موجی از نقدها را برانگیخته است. این رویداد، که بر اساس نامه‌ای از سوی مادر یک بیمار از بندرعباس رسانه‌ای شده، نه تنها یک رسوایی فردی را آشکار ساخت، بلکه زنگ خطری برای بحران ساختاری در حوزه سلامت به صدا درآورد. وزیر بهداشت، با صدور حکمی فوری، حسینی را از سمت خود برکنار و سرپرست جدیدی را منصوب کرد. با این حال، پرسش بنیادین باقی می‌ماند: چرا چنین تخلفاتی، حتی در سطوح بالای مدیریتی، همچنان رواج دارد؟ تحلیل‌ها نشان می‌دهد که ریشه مسئله نه صرفاً در تعرفه‌های ناکافی، بلکه در انحصار جامعه پزشکی بر سیاستگذاری‌های حوزه سلامت نهفته است – انحصاری که حتی در دوران افزایش‌های چشمگیر تعرفه‌ها در دولت پیشین، نتوانست جلوی گسترش “زیرمیزی‌های نجومی” را بگیرد.
رسوایی معاون وزیر: نمادی از بحران مزمن
نامه مادر بیمار، که توسط مدیرمسئول نشریه “طبیب” در شبکه‌های اجتماعی منتشر گردید، جزئیاتی تکان‌دهنده را روایت می‌کند. وی نوشت: “دستیار دکتر حسینی، پنج سکه طلا به عنوان پیش‌پرداخت مطالبه کرد، در حالی که ما از جیب شخصی و بدون حمایت بیمه‌ای، هزینه‌های درمان را تقبل می‌کنیم.” این تقاضا، که در بیمارستان ایرانمهر تهران صورت گرفته، تنها نمونه‌ای از هزاران مورد مشابه است که سالانه توسط سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت گزارش می‌شود. بر اساس آمار رسمی، پرداخت‌های غیررسمی در حوزه جراحی و خدمات تخصصی، بیش از ۲۰ درصد از کل هزینه‌های درمانی خانوارها را تشکیل می‌دهد. اگر بنا را بر روی این موضوع بگذاریم که افزایش تعرفه‌ها راهگشای حل این مشکل است حد این افزایش چه مقدار است تا اشتهایی را که طلب 5 سکه بهار آزادی می‌کند را سیر کند.
واکنش وزارت بهداشت، هرچند سریع، محدود به اقدام انضباطی فردی ماند و اعلام شد چنین رفتارهایی با اصول حرفه‌ای و اخلاقی نظام سلامت مغایرت دارد و برخورد قاطع با متخلفان، اولویت وزارت بهداشت است. اما منتقدان، از جمله کارشناسان سیاستگذاری سلامت، این رویکرد را ناکافی می‌دانند و بر لزوم بازنگری ساختاری تأکید دارند. در واقع، این رویداد، فرصتی طلایی برای واکاوی ریشه‌های پدیده زیرمیزی فراهم آورده است – پدیده‌ای که نه تنها نابرابری‌های اجتماعی را تشدید می‌کند، بلکه دسترسی بیماران کم‌درآمد به خدمات درمانی را به چالش می‌کشد.
روایت جامعه پزشکی: کمبود تعرفه یا بهانه‌ای ساختاری؟
در پاسخ به این رسوایی، صدای جامعه پزشکی بار دیگر بر کمبود تعرفه‌های درمانی تأکید ورزید. در گفت‌وگویی در روزنامه همشهری یکی از پزشکان اظهار داشت: “در هیچ کشوری از کشورهای همسایه عدد و رقم مرتبط با جامعه پزشکی مشابه ایران نیست. ویزیت پزشکان در کشورهای حاشیه خلیج فارس، هند پاکستان، افغانستان، عراق و… ۱۰ تا ۲۰ برابر ایران است. در ایران فعالیت‌های درمانی با نازل‌ترین قیمت در حال انجام است. این در حالی است که یک سطل ماست در طول سال ۴ تا ۵ بار افزایش قیمت دارد و آیا خدمات پزشکی از این کالا کم‌ارزش‌تر است؟” وی افزود: “دولت تعرفه‌ها را با حداقل ممکن تعیین می‌کند، بیمه‌ها پرداخت‌ها را با تأخیری هشت‌ماهه انجام می‌دهند و پزشکان برای جبران کسری‌ها، ناچار به دریافت مبالغ جانبی از بیماران می‌شوند. برآوردها حاکی است که تنها ۳.۵ درصد از پزشکان به چنین اقداماتی روی می‌آورند و این نیز ریشه در فشارهای مالی دارد.”
این روایت، که در رسانه‌های وابسته به نظام پزشکی تکرار می‌شود، پزشکان را به مثابه قربانیان سیستمی ناکارآمد تصویر می‌کند. با این حال، شواهد این ادعا را به چالش می‌کشد. در دوران دولت حسن روحانی، طرح تحول سلامت با هدف واقعی‌سازی تعرفه‌ها اجرا شد. با وجود این اصلاحات، گزارش‌های تحقیقی حاکی از آن بود که شکایات از زیرمیزی در همان بازه زمانی به اوج رسید. پزشکان متخصص، به جای کاهش پرداخت‌های غیرقانونی، مبالغی بین ۱۰۰ تا ۵۰۰ میلیون تومان مطالبه می‌نمودند. این تناقض، حاکی از آن است که افزایش تعرفه‌ها، عمدتاً به بخش دولتی محدود ماند و در بخش خصوصی – که بیش از ۷۰ درصد جراحان در آن فعالیت دارند – بهانه‌ای برای “تعرفه‌های واقعی‌تر” از جیب بیماران تبدیل شد. حتی در سال ۱۴۰۳، با پیشنهاد افزایش ۵۴ درصدی تعرفه‌ها (که نهایتاً به ۴۶ درصد تقلیل یافت)، پدیده زیرمیزی تداوم یافت، زیرا مکانیسم‌های نظارتی ضعیف عمل می‌کنند و منافع گروهی بر اولویت‌های عمومی غلبه دارد.
انحصار پزشکان: ریشه‌ای پنهان در سیاستگذاری
عنصر کلیدی که در بسیاری از تحلیل‌ها نادیده گرفته می‌شود، انحصار جامعه پزشکی بر فرآیندهای سیاستگذاری است. شورای عالی نظام پزشکی، که عمدتاً از سوی پزشکان اداره می‌شود، نقش محوری در تعیین تعرفه‌ها و تدوین مقررات ایفا می‌کند. این ساختار، پزشکان را به “انحصارگران حوزه سلامت” مبدل ساخته و قانونگذاری را به فرآیندی یک‌جانبه تبدیل نموده است. فقدان مشارکت گسترده کارشناسان غیرپزشک، اقتصاددانان سلامت یا نمایندگان بیماران، منجر به مدیریت خودمحور گردیده که شفافیت را قربانی منافع صنفی می‌کند. در این چارچوب، وقتی تخلفی در سطح معاون وزیر رخ می‌دهد، انتقادها به جای تمرکز بر شبکه مدیریتی وزارت بهداشت به کمبود تعرفه‌ها معطوف می‌شود.
این انحصار، نابرابری‌های جغرافیایی را نیز تعمیق بخشیده است. که بیش از ۵۰ هزار جمعیت در شهرستان‌ها فاقد حتی یک متخصص جراح هستند، که این امر بیماران را به مهاجرت اجباری به کلان‌شهرها وامی‌دارد. در تهران، با تراکم متخصصان، مبالغ نجومی زیرمیزی رواج یافته است. طرح‌هایی نظیر “نظام ارجاع الکترونیک” برای مقابله با این معضل پیشنهاد شده، اما بدون گسستن انحصار توزیع متخصصان – که از طریق لابی‌گری در مجلس و وزارتخانه حفظ می‌شود – بی‌ثمر خواهد ماند.
افق‌های اصلاحی: فراتر از برکناری‌های موردی
برکناری حسینی، هرچند اقدامی ضروری است، نمی‌تواند جایگزین اصلاحات بنیادین شود. کارشناسان بر ضرورت جداسازی سیاستگذاری از منافع صنفی، افزایش شفافیت تعرفه‌ها با دخالت بیمه‌ها و بیماران، و ایجاد نهادهای نظارتی مستقل تأکید دارند.
جامعه پزشکی باید از موضع دفاعی به گفت‌وگوی مشارکتی روی آورد و مسئولیت جمعی را بر عهده گیرد. در غیر این صورت، رویدادهایی چون تقاضای پنج سکه، نه به عنوان استثنا، بلکه به مثابه قاعده‌ای تلخ، تداوم خواهند یافت. نظام سلامت ایران، که بر پایه عدالت و دسترسی همگانی استوار است، شایسته ساختاری شفاف و عادلانه است – نه انحصاری که بهانه‌جویی را به جای پاسخگویی نهادینه کند.